Formato gratis de autorización para reclamar medicamentos y exámenes
Cuando el paciente está hospitalizado, es adulto mayor, trabaja en horario de oficina o vive en otro municipio y necesita que un familiar le reclame los medicamentos o los resultados en la EPS. Llénalo en línea con tus datos — los comodines resaltados se completan solos — y descárgalo en PDF o en Word, listo para imprimir y firmar. Es gratis y no necesitas crear cuenta.
AUTORIZACIÓN PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS Y EXÁMENES
Señores: EPS, IPS, farmacia, gestor farmacéutico o laboratorio clínico. La ciudad.
Asunto: autorización para que un tercero reclame medicamentos, órdenes y resultados en mi nombre.
DATOS DEL PACIENTE
Yo, [firmante1], mayor de edad, identificado(a) con cédula de ciudadanía No. [línea] de [línea], afiliado(a) a la EPS [línea] en el régimen [línea], con teléfono [línea] y correo [línea], soy el titular de los servicios de salud a los que se refiere este documento.
DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA
Autorizo a [firmante2], mayor de edad, identificado(a) con cédula de ciudadanía No. [línea] de [línea] y teléfono [línea], quien es mi [línea] (parentesco o vínculo), para que actúe en mi nombre ante las entidades de salud, únicamente en los trámites que marco abajo.
TRÁMITES AUTORIZADOS
Reclamar los medicamentos formulados, incluidos los pendientes por entrega parcial.
Radicar y retirar autorizaciones, órdenes de servicio y remisiones a especialistas.
Recoger resultados de laboratorio, imágenes diagnósticas y copia de mi historia clínica.
Agendar, confirmar o cancelar citas y retirar el documento de incapacidad y los certificados médicos.
Otros trámites que autorizo expresamente: [línea]
CONDICIONES
Para adelantar estos trámites, la persona autorizada presentará este documento junto con su cédula original y copia de mi documento de identidad. Solo puede recibir la información y los documentos relacionados con los trámites marcados, se obliga a entregármelos íntegros y a no divulgar mi información de salud a nadie más.
Autorizo de manera expresa e informada que se le entregue la parte de mi historia clínica y de mis datos de salud que sea necesaria para adelantar estos trámites, con plena conciencia de que son información sometida a reserva y de que se trata de datos sensibles.
Esta autorización rige desde [línea] hasta [línea] y puedo revocarla en cualquier momento avisando por escrito a la entidad. No incluye manejar dinero mío, firmar contratos, ni aceptar procedimientos o tratamientos en mi nombre.
Este documento no requiere notaría para ser válido; basta mi firma. Sin embargo, varias EPS, IPS, farmacias y laboratorios solo lo aceptan con la firma autenticada ante notario o con copia legible de mi documento de identidad: conviene confirmar el requisito con la entidad antes de enviar a la persona autorizada.
Si no puedo firmar, imprimo mi huella dactilar en el espacio destinado a la firma.
Se firma en [ciudad] el [fecha].
Quienes firman declaran que leyeron este documento, que entienden su contenido y que lo suscriben de manera libre y voluntaria.
Firman: PACIENTE O AFILIADO y PERSONA AUTORIZADA
Los comodines resaltados —como [fecha] o [valor: 500000]— se reemplazan solos con tus datos.
¿Cuándo se usa el formato de autorización para reclamar medicamentos y exámenes?
Cuando el paciente está hospitalizado, es adulto mayor, trabaja en horario de oficina o vive en otro municipio y necesita que un familiar le reclame los medicamentos o los resultados en la EPS. Este modelo ya trae la estructura completa: los datos de quienes firman, el cuerpo del documento renglón por renglón y el espacio para las firmas. Tú solo cambias lo que va en los campos y queda listo.
¿Qué dice la ley en Colombia?
Ley 23 de 1981, artículo 34 (la historia clínica es un documento privado sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley); Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, artículo 14 (podrán acceder a la historia clínica el usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y las demás personas determinadas por la ley, siempre conservando la reserva legal); Ley 1581 de 2012, artículos 5 y 6 (los datos relativos a la salud son datos sensibles y su tratamiento está prohibido salvo que el titular haya dado su autorización explícita) y artículo 8 (derecho del titular a revocar la autorización).
No requiere notaría. Aun así, varias EPS, farmacias y laboratorios exigen la firma autenticada ante notario o la copia legible del documento de identidad del paciente: conviene confirmar el requisito con la entidad antes de mandar a la persona autorizada. Este documento no sirve para representar al paciente en procesos judiciales ni administrativos sancionatorios, no es un poder para pleitos y no autoriza a cobrar dinero, giros ni el pago de incapacidades: solo permite retirar el documento de la incapacidad, no cobrarla. Si el titular es un menor de edad o una persona con discapacidad que requiere apoyos, quien firma debe ser el representante legal.
¿Cómo llenar este formato gratis en línea?
- Ábrelo en el generador. El formato de autorización para reclamar medicamentos y exámenes se carga completo, con todos sus renglones.
- Cambia los campos. Escribe los nombres, cédulas y datos del caso; la fecha, la ciudad y los valores en letras se completan solos.
- Descárgalo gratis en PDF o en Word. Lo imprimes, se firma y listo; en Word lo sigues editando a tu gusto. Si creas tu cuenta, además queda guardado para reutilizarlo cuando quieras.
Este formato es un modelo de referencia redactado para Colombia. Cada caso tiene sus particularidades: si el asunto es de alto valor o hay un conflicto de por medio, vale la pena que un abogado lo revise antes de firmar.